Outubro Rosa, previna, conte com a gente!

O câncer de mama é o mais incidente na população feminina mundial e brasileira, excetuando-se os casos de câncer de pele não melanoma. Políticas públicas nessa área vêm sendo desenvolvidas no Brasil desde meados dos anos 80 e foram impulsionadas pelo Programa Viva Mulher, em 1998. O controle do câncer de mama é hoje uma prioridade da agenda de saúde do país e integra o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, lançado pelo Ministério da Saúde, em 2011.

A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de risco conhecidos e à promoção de práticas e comportamentos considerados protetores.

Os fatores hereditários e os associados ao ciclo reprodutivo da mulher não são, em sua maioria, modificáveis; porém fatores como excesso de peso corporal, consumo de álcool e terapia de reposição hormonal, são, em princípio, passíveis de mudança.

Estima-se que, por meio da alimentação, nutrição, atividade física e gordura corporal adequados, é possível reduzir em até 28% o risco de a mulher desenvolver câncer de mama no Brasil [1]. Como medidas que podem contribuir para a prevenção primária da doença, estimula-se, portanto, praticar atividade física regularmente, manter o peso corporal adequado, adotar uma alimentação mais saudável e evitar ou reduzir o consumo de bebidas alcóolicas. Amamentar é também um fator protetor [2].

Evidências científicas sobre a relação entre alimentos, nutrição, atividade física e prevenção de câncer podem ser consultadas no resumo traduzido para o português pelo INCA [2]. O Sumário Executivo Políticas e Ações para Prevenção do Câncer no Brasil dá continuidade à publicação anterior, apontando prioridades e perspectivas de ações para prevenção do câncer [1].

Referências 

[1] INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Sumário Executivo. Políticas e Ações para Prevenção do  Câncer no Brasil. Alimentos, Nutrição e Atividade Física. Rio de Janeiro: INCA, 2009. 16p.

[2] INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Resumo. Alimentos, Nutrição, Atividade Física e Prevenção do Câncer. Uma perspectiva global. Tradução de Athayde Handson Tradutores. Rio de Janeiro, 2007, 12 p.

 

As estratégias para a detecção precoce do câncer de mama são o diagnóstico precoce (abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença) e o rastreamento (aplicação de teste ou exame numa população assintomática, aparentemente saudável, com o objetivo de identificar lesões sugestivas de câncer e, a partir daí, encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigação diagnóstica e tratamento) [1].

Diagnóstico Precoce

A estratégia de diagnóstico precoce contribui para a redução do estágio de apresentação do câncer, sendo conhecida algumas vezes como down-staging [1]. Nessa estratégia, destaca-se a importância da educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas do câncer de mama, bem como do acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde.

Na década de 1950, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como estratégia para diminuir o diagnóstico de tumores de mama em fase avançada. Ao final da década de 1990, ensaios clínicos mostraram que o autoexame das mamas não reduzia a mortalidade pelo câncer de mama. A partir de então, diversos países passaram a adotar a estratégia de breast awareness, que significa estar alerta para a saúde das mamas [2].

A política de alerta à saúde das mamas destaca a importância do diagnóstico precoce e busca orientar a população feminina sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e os principais sinais do câncer de mama.

A orientação é que a mulher realize a autopalpação/observação das mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem nenhuma recomendação de técnica específica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alterações mamárias. É necessário que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento médico sempre que perceber alguma alteração suspeita em suas mamas e a participar das ações de detecção precoce do câncer de mama. O sistema de saúde precisa adequar-se para acolher, informar e realizar os exames diagnósticos adequados em resposta a essa demanda estimulada. Prioridade na marcação de exames deve ser dada às mulheres sintomáticas, que já apresentam alguma alteração suspeita na mama.

Essa estratégia mostrou ser mais efetiva do que o autoexame das mamas, isto é, a maior parte das mulheres com câncer de mama identificou o câncer por meio da palpação ocasional em comparação com o autoexame (aproximadamente 65% das mulheres identificam o câncer de mama casualmente e 35% por meio do autoexame mensal).

A estratégia do diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos de apresentação avançada do câncer de mama.

Rastreamento

O rastreamento do câncer de mama é uma estratégia dirigida às mulheres na faixa etária em que o balanço entre benefícios e riscos dessa prática é mais favorável, com maior impacto na redução da mortalidade. Os benefícios são o melhor prognóstico da doença, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada. Os riscos ou malefícios incluem os resultados falso-positivos, que geram ansiedade e excesso de exames; os resultados falso-negativos, que resultam em falsa tranquilidade para a mulher; o sobrediagnóstico e o sobretratamento, relacionados à identificação de tumores de comportamento indolente (diagnosticados e tratados sem que representem uma ameaça à vida); e, em menor grau, o risco da exposição à radiação ionizante, se frequente ou sem controle de qualidade [3].

O rastreamento pode ser oportunístico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio é ofertado às mulheres que oportunamente chegam às unidades de saúde, enquanto o modelo organizado é dirigido às mulheres na faixa etária alvo que são formalmente convidadas para os exames periódicos. A experiência internacional tem demonstrado que o segundo modelo apresenta melhores resultados e menores custos [4].
Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da população-alvo, qualidade dos exames e tratamento adequado, a mortalidade por câncer de mama vem diminuindo. As evidências do impacto do rastreamento na mortalidade por essa neoplasia justificam sua adoção como política de saúde pública, tal como recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) [5].

No Brasil, conforme revisão das Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama, publicada em 2015, a mamografia é o método preconizado para rastreamento na rotina da atenção integral à saúde da mulher. A mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade do câncer de mama.

A mamografia de rotina é recomendada para as mulheres de 50 a 69 anos a cada dois anos. A mamografia nessa faixa etária e a periodicidade bienal são rotinas adotadas na maioria dos países que implantaram o rastreamento organizado do câncer de mama e baseiam-se na evidência científica do benefício dessa estratégia na redução da mortalidade nesse grupo e no balanço favorável entre riscos e benefícios [6]. Em outras faixas etárias e periodicidades, o balanço entre riscos e benefícios do rastreamento com mamografia é desfavorável [6].

Aproximadamente 5% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres com alto risco para desenvolvimento dessa neoplasia. Ainda não existem ensaios clínicos que tenham identificado estratégias de rastreamento diferenciadas e eficazes para redução de mortalidade neste subgrupo. Portanto, recomenda-se acompanhamento clínico individualizado para essas mulheres.

Risco elevado de câncer de mama inclui: história familiar de câncer de mama em parente de primeiro grau antes dos 50 anos ou de câncer bilateral ou de ovário em qualquer idade; história familiar de câncer de mama masculino; e diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ [7].

O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares:

Informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada.
Alcançar a meta de cobertura da população-alvo.
Garantir acesso a diagnóstico e tratamento oportuno.
Garantir a qualidade das ações.
Monitorar e gerenciar continuamente as ações.   

=> Sistemas de Informação

O Sistema de Informação do Controle do Câncer de Mama – SISMAMA -  foi desenvolvido pelo INCA, em parceria com o Departamento de Informática do SUS (DATASUS), como ferramenta para gerenciar as ações de detecção precoce do câncer de mama. O Sistema foi instituído pela Portaria SAS nº 779, de 2008, e entrou em vigor em junho de 2009. Os dados gerados pelo sistema permitem avaliar a oferta de mamografias à população-alvo estimar sua cobertura, avaliar a qualidade dos exames, a distribuição dos diagnósticos, a situação do seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras informações relevantes ao acompanhamento e melhoria das ações de controle da doença.

O sistema foi implantado nas clínicas radiológicas e nos laboratórios de citopatologia e histopatologia que realizam exames pelo Sistema Único de Saúde (módulo do prestador de serviço) e nas coordenações estaduais, regionais, municipais e intramunicipais responsáveis pelo acompanhamento das ações de detecção precoce do câncer (módulo de coordenação).

Atualmente, o sistema está sendo substituído pelo Sistema de Informação do Câncer (SISCAN),  versão online que integra o SISCOLO e o SISMAMA. Os formulários do SISCAN estão disponíveis em: http://siscan.saude.gov.br/formulario/listarFormulariosUsuarioPublico.jsf

 

=> Programa Nacional de Qualidade em Mamografia

 

Programa de Qualidade em Mamografia (PQM), é uma iniciativa do Ministério da Saúde, com a participação do INCA, da ANVISA, das Vigilância Sanitárias locais e do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) com vistas a garantir a qualidade da mamografia em todos os serviços de mamografia do país. As ações envolvem a verificação do cumprimento da legislação sanitária vigente, o controle da dose, da qualidade da imagem e do laudo (interpretação da imagem radiológica).

=> Aperfeiçoamento da Gestão das Ações de Detecção Precoce

 

Apoio técnico aos gestores e profissionais do SUS mediante a produção de relatórios e informativos para monitoramento de indicadores das ações de detecção precoce e da rede de atenção para o controle do câncer.

Atualizado em 17/05/2017

Referências 

1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Prevention. Geneva, 2007. (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes). Disponível em: <http://www.who.int/cancer/modules/Prevention%20Module.pdf>. Acesso em: 24 jan. 2016.

2. THORNTON, H.; PILLARISETTI, R. R. 'Breast awareness' and 'breast self-examination' are not the same. What do these terms mean? Why are they confused? What can we do? European Journal of Cancer, Oxford, v. 44, n. 15, p. 2118-2121, 2008.

3. BRASIL. Ministério da Saúde. Rastreamento. Brasília, DF, 2010. (Série A: Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Primária, n. 29).

4. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Encontro Internacional sobre Rastreamento do Câncer de Mama – Resumo das Apresentações. Rio de Janeiro, 2008. Disponível em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/encontrorastreamentomama/site/home/>. Acesso em 26/01/2016

5. BOYLE, P.; LEVIN, B. (Ed.). World Cancer Report 2008. Lyon: WHO, 2008.

6. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2015. Disponível em: <http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/livro_deteccao_precoce_final.pdf>. Acesso em: 24 jan. 2016.

7. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Controle do câncer de mama: documento do consenso. Rio de Janeiro, 2004.

Importantes avanços na abordagem do câncer de mama aconteceram nos últimos anos, principalmente no que diz respeito a cirurgias menos mutilantes, assim como a busca da individualização do tratamento [1]. O tratamento varia de acordo com o estadiamento da doença, suas características biológicas, bem como das condições da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferências).

O prognóstico do câncer de mama depende da extensão da doença (estadiamento), assim como das características do tumor. Quando a doença é diagnosticada no início, o tratamento tem maior potencial curativo. Quando há evidências de metástases (doença a distância), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida.

As modalidades de tratamento do câncer de mama podem ser divididas em:
- Tratamento local: cirurgia e radioterapia (além de reconstrução mamária) 
- Tratamento sistêmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biológica

Estádios I e II

A conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com retirada apenas do tumor [2]; ou mastectomia, com retirada da mama e reconstrução mamária. A avaliação dos linfonodos axilares tem função predominantemente prognóstica [3].

Após a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em algumas situações. Já a reconstrução mamária deve ser sempre considerada nos casos de mastectomia.

O tratamento sistêmico será determinado de acordo com o risco de recorrência (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciação), assim como das características tumorais que ditarão a terapia mais apropriada. Esta última baseia-se principalmente na mensuração dos receptores hormonais (receptor de estrogênio e progesterona) [4] - quando a hormonioterapia pode ser indicada; e também de HER-2 (fator de crescimento epidérmico 2) [5] - com possível indicação de terapia biológica anti-HER-2.

Estádio III

Pacientes com tumores maiores, porém ainda localizados, enquadram-se no estádio III. Nessa situação, o tratamento sistêmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) é a modalidade terapêutica inicial [6]. Após resposta adequada, segue-se com o tratamento local (cirurgia e radioterapia).

Estádio IV

Nesse estádio, é fundamental que a decisão terapêutica busque o equilíbrio entre a resposta tumoral e o possível prolongamento da sobrevida, levando-se em consideração os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento [7]. A modalidade principal nesse estádio é sistêmica, sendo o tratamento local reservado para indicações restritas.

Atenção à qualidade de vida da paciente com câncer de mama deve ser preocupação dos profissionais de saúde ao longo de todo o processo terapêutico.

O tratamento do câncer de mama, conforme prevê a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer, deve ser feito por meio das Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e dos Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nível terciário. Este nível de atenção deve estar capacitado para realizar o diagnóstico diferencial e definitivo do câncer determinar sua extensão (estadiamento), tratar (cirurgia, radioterapia, oncologia clínica e cuidados paliativos), acompanhar e assegurar a qualidade da assistência oncológica.

A habilitação das Unacon e Cacon é periodicamente atualizada de acordo com a necessidade e indicação dos estados, baseadas em padrões e parâmetros publicados na Portaria n° 140, de 27 de fevereiro de 2014.


Cabe às secretarias estaduais e municipais de saúde organizar o fluxo de atendimento dos pacientes na rede assistencial, estabelecendo a referência dos pacientes para Unacon ou Cacon.

Referências

[1] SLEDGE, G. W. et al.  Past, present, and future challenges in breast cancer treatment. J Clin Oncol, v. 32, n. 19, p. 1979–1986, jul. 2014.

[2] MORAN, M. S.  et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole breast irradiation in stage I and II invasive breast cancer. Ann Surg Oncol, v.  21, p. 704-716, 2014.

[3] GIULIANO, A. E. et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: A randomized clinical trial. JAMA, v. 305, p. 569–575, 2011.

[4] HAMMOND, M. E.et al. American Society of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. J Clin Oncol, v. 28, p. 2784–2795, 2010.

[5] WOLFF, A. C. et al.  Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline update. J Clin Oncol, v. 31, n. 31, p. 3997–4013, nov. 2013.

[6] CORTAZAR, P. et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet, v. 384, n. 9938, p. 164–172, jul. 2014.

[7] CARDOSO, F. et al. ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC2). Ann Oncol, v. 25, n. 10, p.1871–1888, 2014.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, “Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, por meio de identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais” [1]

Os cuidados paliativos devem incluir as investigações necessárias para o melhor entendimento e manejo de complicações e sintomas estressantes tanto relacionados ao tratamento quanto à evolução da doença. Apesar da conotação negativa ou passiva do termo, a abordagem e o tratamento paliativo devem ser eminentemente ativos, principalmente em pacientes portadores de câncer em fase avançada, onde algumas modalidades de tratamento cirúrgico e radioterápico são essenciais para alcance do controle de sintomas. Considerando a carga devastadora de sintomas físicos, emocionais e psicológicos que se avolumam no paciente com doença terminal, faz-se necessária a adoção precoce de condutas terapêuticas dinâmicas e ativas, respeitando-se os limites do próprio paciente frente a sua situação de incurabilidade. 

A abordagem dos Cuidados Paliativos para o câncer de mama segue os princípios gerais dos Cuidados Paliativos, que são:

  • Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispnéia e outras emergências oncológicas.
  • Reafirmar vida e a morte como processos naturais.
  • Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente.
  • Não  apressar ou adiar a morte.
  • Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, em seu próprio ambiente.
  • Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até sua morte.
  • Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto.

O INCA oferece Cuidados Paliativos aos pacientes oncológicos atendidos em suas Unidades Hospitalares no Rio de Janeiro, por meio de Unidade Especializada denominada Hospital do Câncer IV. O HC IV é também espaço de ensino e pesquisa sobre Cuidados Paliativos e promove debates e articulação em rede para expansão desta área na política de saúde do Brasil.

Leia mais: http://www1.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=474


Referência

[1] WORLD HEALTH ORGANIZATION. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2.ed. Geneva: WHO, 2002.

 FONTE: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama